成人情色 REACH 心怀影像优秀病例：原发性肺淋巴瘤

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病例提供：

李可心 医生

病例开端：

中国医科大学附属盛

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病史先容

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主诉：患者，女，69 岁，以“咳嗽 6 个月余，发烧 20 天”为主诉住院。

现病史：患者 6 个月前无显然诱因出现咳嗽，干咳为主，无痰，无气短， 自行于家中口服止咳药物后症状好转，20 天前出现发烧，Tmax 39℃，无显然畏冷寒颤。后于外院予怡万之（厄他培南）静点抗感染，症状仍未见好转，得当出现气短、看成后加剧，声息沙哑，就诊于我院发烧门诊。患者病来偶有头晕，无恶心吐逆，无胸闷胸痛，无腹痛，无显然尿急尿痛尿痛，进食常常，嗜睡，二便如常，近期体重略下落，具体省略。

形体检查

一般检查：T 38.2℃，R 20 次/分，P 90次/分，BP 130/80mmHg

查体：神清语明，步入病房，查体协作。口唇无发绀，皮肤粘膜未见极端，睑结膜煞白，巩膜无黄染，颈静脉无充盈及怒张，浅表淋不息未及肿大。胸廓无无理，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺听诊未闻及显然干、湿啰音。心律皆，各瓣膜区未闻及病感性噪音。腹平坦，腹软，肝脾肋下未涉及，肝肾区无叩痛。双下肢水肿，病理反射未引出。

援助检查：

血气分析

酸碱度 7.4630（↑）二氧化碳分压 30.989mmHg （↓）氧分压 57.779mmHg （↓）

血细胞分析

白细胞计数 7.8×10^9/L（-）中性粒细胞百分比 73.0%（↑）血红卵白 75g/L （↓）;C-响应卵白 84.6mg/L （↑）痰细菌培养（-）、真菌涂片（-）

肿瘤标记物

神经元特异性烯醇酶（NSE）18.15ng/ml （↑）细胞角卵白19片断 3.48ng/ml （↑）癌胚抗原（CEA）0.941ng/ml （-）

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影像检查

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↑ 胸部 CT 平扫

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↑ 抗炎 2 周后胸部 CT 增强复查

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↑ PET-CT: 右肺占位，实性部分 FDG 摄取不均匀增高，SUVmax=34.70。

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病例明白

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会诊：原发性肺淋巴瘤

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病理

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↑ 支气管镜检及肺泡灌洗

气管隆突光滑尖锐，右肺中间段支气管粘膜粗造，平庸凸起，鼓胀结巴管腔

肺泡灌洗：少许褪变炎细胞

病理：小淋巴细胞弥散孕育。免疫组化：CD20(弥散+)；CD21(+);CD3(部分+);Ki-67(约5%+)；CK(-)；CD10(-)；Bcl-2(+)；Bcl-6(少许弱+)；cyclin D1(-)；CD23(-)；CD5(少许+)。会诊：淋巴组织边际区B细胞淋巴瘤（MALT）

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会诊分析想路

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本病例 CT 扫描发现肺内病变较为容易，双肺呈多发实变，可见充气支气管征，部分支气管膨胀，未见显然胸腔积液。CT 增强扫描很是必要，一是有助于判定病灶的血供情况；二是易于流露病灶与血管结构；三是流露淋不息是否显然肿大及强化形态。本病例 CT 增强及三维重建流露双肺团片影显然强化，有常常血管穿行；纵隔淋不息增大。

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病史：得当起病，抗感染治愈无效本病例影像学阐扬教唆的会诊陈迹：CT 平扫可见双肺多发大小不一实变影，边际拖拉，其内可见充气支气管征。病灶内穿行支气管流畅，部分支气管轻度膨胀，管壁光整，直达远端。CT 增强后上述实变影均匀延伸强化（CT 平扫 45HU，动脉期强化为 72HU，静脉期强化为 73HU），病灶内血管走行常常，未见显然受侵。病史是关节，病灶的支气管窜改、占位效应是阔别点。本病例的读片想路：肺叶大片实变，密度均匀，主要见于：

① 炎性：如大叶性肺炎

② 肿瘤：肺炎型肺癌（黏液腺癌）、淋巴瘤

大叶性炎性病变实变期渗出为主，支气管流露无缺，多无受压短促或显然膨胀，常起病急，临床炎性目标高，中毒症状重实性部分密度较高、均匀，支气管流畅，沿支气管散布，莫得重力散布趋势，不支撑肺炎型肺癌。肺炎型肺癌实变区多位于胸膜下，支气管中远段堵塞，短促、变形病史较长，得当进展，支撑恶性肿瘤性病变，里面支气管流畅、局部稍膨胀，沿支气管血不停散布，密度均匀，支撑淋巴瘤。原发性肺淋巴瘤：淋巴瘤为全身性淋巴组织的恶性肿瘤，包括非霍奇金淋巴瘤与霍奇金淋巴瘤。可局限于某个部位，当累及肺部时称为肺淋巴瘤笔据始发部位和病因分类：原发性肺淋巴瘤（迥殊）- 此类型以淋巴组织边际区B细胞淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）常见继发性肺淋巴瘤（较常见）- 肺内淋巴瘤同期伴纵膈和肺门淋不息病变或胸部之外的淋巴瘤免疫颓势议论的肺淋巴瘤临床阐扬：肺淋巴瘤除咳嗽、咳痰、胸痛等相应胸部症状外，多有全身浅表淋不息肿大，约半数患者有特征性周期性发烧，可有肝、脾肿大，贫血等症状，起病得当病程长病剃头祥：肺淋巴瘤主要骚扰肺间质和支气管粘膜下组织，与淋巴组织散布关联；支气管粘膜下淋巴瘤骚扰，可形成支气管内结节或肿块，结巴气说念时会引起结巴性肺炎和肺不张；骚扰肺间质的淋巴瘤常自肺门淋巴组织沿支气管、血管周围间质向外蔓延，骚扰肺泡终止时，先使肺泡终止增厚，后得当实变

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典型影像阐扬及病理基础 —— 以MALT为例① 充气支气管征原发性肺 MALT是一种源自支气管粘膜议论淋巴组织的肿瘤，由黏膜下的淋巴细胞（B 和 T 细胞）构成，存在于通盘气说念的特化支气管上皮区域下方。由于 MALT 沿支气管黏膜下浸润并得当进展，而支气管壁未受骚扰，支气管管腔保执流畅，因此出现该场面。② 血管造影征：增强CT扫描后肺实变或肿块内；存在常常血管；MALT 沿支气管血管周围间质浸润而不骚扰血管壁。而晚期肺癌可浸润肺血管和血管壁，酿成血管诬陷和任意。因此该场面可能有助于阔别 MALT 与肺癌。

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主要影像学特色有以下四种阐扬形态：

①结节肿块型：呈单发的不规则结节影或类圆形肿块影，密度多均匀，但边际拖拉不清，似磨玻璃密度，可有浅分叶，里面可伴充气支气管征

②肺炎肺泡型：沿肺叶或肺段散布的斑片状拖拉影或实变影，里面见充气支气管征，偶可见空匮。

③支气管血管淋巴型（即间质型）：双肺散在散布网格样密度增高影或磨玻璃密度影，边际拖拉，病变操纵胸膜可见增厚

④粟粒型：为直径＜1cm 的多发点状病灶。

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阔别会诊

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1. 结节肿块型肺淋巴瘤：阐扬为类圆形肿块影，边际拖拉，里面常见充气支气管影，病灶内血管边际光滑、明晰肺癌：呈分叶状，周围见毛刺征，增强后不均匀强化；肿瘤内血管边际不规则；支气管受侵、截断肺部良性肿瘤( 如错构瘤、肺硬化性血管瘤等)肺错构瘤：边际光滑，以“爆米技俩”钙化、含脂肪要素为特色，增强后大批轻度强化肺硬化性血管瘤：范畴清，增强扫描多呈中度至显然强化，多期扫描呈执续性强化为特征阐扬，周围常伴“血管贴边征”。

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2. 肺炎肺泡型肺淋巴瘤：病变内常见充气支气管征，但支气管管壁受淋巴瘤骚扰导致管壁粗造、增厚、管腔粗细不均；老例抗炎治愈病变无消弱趋势，且临床化验血象常常大叶性肺炎：往往可见显然的充气支气管征，其支气管壁光滑、柔嫩，管腔由粗到细走行当然，无僵直感；临床上患者有肺炎的特征性阐扬，抗炎治愈后病灶显然采纳肺炎型肺癌（黏液腺癌） 高密度斑片影以胸膜下散布为主；由于黏液要素较多、密度偏低；病灶内支气管走行僵直——“枯树枝征”

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jisoo ai换脸3. 间质型及粟粒型肺淋巴瘤：其结节主要散布于中下肺野中外带，可伴有间质型窜改支气管内膜结核：多发生在肺段及段以下支气管，在肺野其它部位多能找到结核灶，另外有痰培养结核杆菌支撑会诊。骨子职责中两者阔别较费劲粟粒型肺结核  粟粒型肺结核 CT 阐扬为 “三均匀”，临床及践诺室检查具有特异性尘肺：尘肺患者具有明确的行状病史，兼并纵隔及肺门的淋不息肿大、钙化，肺部晚期纤维化窜改等

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回顾

原发性肺淋巴瘤的影像阐扬形态各类，且患者临床症状不典型，多易误诊为肺癌或炎性病变。

含充气支气管影的慢性实变，如抗感染治愈无效，也应试虑到肺淋巴瘤肺淋巴瘤较肺癌多见“充气征”或“小泡征”，增强后病灶内可见形态常常的肺动脉和肺静脉，胸膜受侵迥殊支气管膨胀(尤其是囊状支气管膨胀)和CT血管造影场面是其特征性的议论场面，有助于阔别会诊

CT 会诊：MALT-“惊怖窝囊”

软：病灶外不雅光滑，沿支气管血不停舛错孕育

弱：侵袭性弱、进展慢

无：无支气管中气绝候

能：可有占位效应

PET-CT：高档别 MALT 颖悟度高，特异度欠缺；初级别MALT可假阴性支气管镜：

PPL 的支气管肺泡灌洗液（BAL）往往流露细胞计数常常，淋巴细胞比例升高

活检有助于明确会诊，对肺泡淋巴细胞进行克隆类型和表型分析有助会诊 MALT

预后及治愈

总体预后较好，五年生涯率 85%

治愈以手术、化疗为主成人情色。免疫治愈及特异性辐射性核素的疗效评价任重说念远

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