kk44kk.cn 【话乾坤】膜剖解指令下的精确手术理念在胃癌D₂根治术中的诈欺

援用本文：许燕常，李志雄，潘国烽，等 . 膜剖解指令下的精确手术理念在胃癌D2根治术中的诈欺[J]. 中华胃肠外科杂 志，2023kk44kk.cn，26(7)：665 ⁃ 667. DOI：10.3760/cma.j. cn441530-2023

0518-00175.

作家：许燕常  李志雄  潘国烽  李俊鹏作家单元：福建医科大学莆田市第一病院教悔病院胃肠外科一科  莆田学院附属莆田市第一病院胃肠外科一科  莆田学院微创外科磋磨所

由于胃系膜在胚胎发育经过中出现复杂的旋转、折叠和交融，手术中频频难以辨识。若何正确意志胃系膜的鸿沟与鸿沟，精确参预膜剖解层面，完成胃系膜的竣工切除，是胃癌膜剖出恭术的难点。本中心多年来在龚建平膜剖解表面的基础上勾通日本Shinohara的筋膜剖解表面，提议膜剖解“精确手术理念”，并诈欺于胃癌临床现实中，在保证D2根治的前提下履行分区竣工胃系膜精确切除术，现以腹腔镜下膜剖解胃癌D2+竣工系膜切除(CME)根治术为例，追思如下。见视频1。

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1.幽门下区(触及胃网膜右系膜)：离断大网膜后，在幽门下区寻找胃网膜右系膜与横结肠系膜的膜桥，切开膜桥参预交融筋膜层面，沿交融筋膜浅层，以钝性分裂为主的形势向右向下分裂，外侧分裂至十二指肠降部，下方分裂至副右结肠血管前筋膜、胃结肠静脉干前筋膜及胰颈下缘的肠系膜上静脉前筋膜平面，完成胃网膜右系膜与横结肠系膜的竣工分裂。裸露秘密在胰头名义的胃网膜右系膜外侧系膜、包含胃网膜右血管的胃网膜右系膜中间系膜、以及秘密胰颈名义并垂落于肠系膜上静脉前筋膜名义的胃网膜右系膜内侧系膜。沿胰头固有筋膜和胰颈固有筋膜，挨次向头侧分裂，完成外侧系膜、内侧系膜与胰腺固有筋膜的解离。于胰十二指肠向前静脉上方，根部离断胃网膜右静脉，裸露胃十二指肠动脉，根部离断胃网膜右动脉，完成中间系膜的解离，完成胃网膜右系膜的竣工切除，完成No.6和No.4d淋巴结清扫。见图1。

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2.胰腺上缘区(触及胃右系膜+胃左系膜+胃后系膜)：紧贴胰腺上缘切开胃系膜在胰腺的附着缘，沿胰腺固有筋膜向右侧游离裸露肝总动脉。沿肝总动脉前筋膜向右侧拓展至肝固有动脉及胃十二指肠动脉。沿胰腺固有筋膜向左侧裸露脾动脉的肇端部，并沿脾动脉前筋膜纰谬向胰尾地方游离。然后沿近端脾动脉，向后方游离至脾静脉并过渡至胃后系膜与后腹膜的交融筋膜浅层(即Toldt交融筋膜浅层)，沿该层面向左侧拓展至脾上极，向内侧拓展至膈肌前筋膜，将胃左系膜与后腹膜游离开。于胃后血管根部离断完成胃后系膜的竣工切除，完成No.11p和No.11d淋巴结清扫。转向胃右系膜游离，切开十二指肠球部后上方的腹膜参预十二指肠腹膜下筋膜纰谬，分裂并离断幽门上血管，与十二指肠球部前上方会师后，离断十二指肠。沿肝固有动脉前筋膜名义向肝门地方游离kk44kk.cn，外侧至肝固有动脉右侧缘，裸露胃右血管并根部离断；内侧沿肝固有动脉左侧缘过渡至门静脉前筋膜至门静脉左侧缘并离断，完成胃右系膜的竣工切除，完成No.3b、No.5、No.8p、No.12a淋巴结清扫。于胃左系膜根部左侧，切开其与后腹膜的交融筋膜，裸露腹腔干，沿血管前筋膜名义游离胃左动脉根部，离断胃左动脉，完成胃左系膜的竣工切除，完成No.1、No.3a、No.7、No.9淋巴结清扫，将胰腺上缘区系膜竣工切除。见图2。

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3.脾门区(触及胃网膜左系膜+胃短系膜)：离断大网膜，切开胃网膜左系膜在左侧横结肠系膜的附着缘，沿两者的交融筋膜浅层向胰尾后下方游离，向外达脾下级，向内达胰尾部，向下不竭游离横结肠系膜裸露胰腺后下纰谬(即Toldt交融筋膜浅层)，可见胃网膜左系膜外侧部分与胰尾及脾系膜相交融。外侧从脾下极进取切开胃网膜左系膜在脾脏的附着缘，参预胃网膜左系膜与脾系膜的交融筋膜浅层，裸露脾下极动静脉，向卑鄙离至胰腺后下纰谬(即Toldt交融筋膜浅层)。内侧紧贴胰尾下方，游离胃网膜左系膜与外侧会师，将胃网膜左系膜外侧部分竣工游离开。转入胰尾前列，切开胃网膜左系膜在胰尾前列的附着缘参预胰腺固有筋膜，游离网膜左系膜内侧部分，沿脾动静脉前筋膜纰谬向脾门地方分裂，一谈裸露胃网膜左血管，紧贴脾下极支上方根部离断胃网膜左血管，完成胃网膜左系膜的竣工切除。不竭沿脾叶血管前筋膜纰谬向脾上极地方分裂，逐根裸露并根部离断胃短血管，完成胃短系膜的竣工切除，不竭进取游离，裸露左膈下动脉及贲门支，根部离断贲门支，完成No.2、No.4sa、No.4sb淋巴结清扫。见图3。

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总体而言，胃癌D2+CME的原则是在D2根治术的前提下将所包含血管、淋巴及脂肪组织的胃系膜竣工切除，宗旨是减少癌清晰的发生。膜剖出恭术的实质是胚胎发育的逆向工程。为匡助外科医师更好地细目胃系膜的剖解鸿沟，并已毕精确层面上的剖解，咱们以为胃癌膜剖出恭术的中枢是：(1)系膜与系膜床的解离，即前肠系膜与中后肠系膜的解离、前肠系膜与后腹膜的解离、前肠中胃系膜的解离；(2)系膜根部血管的结扎。凭证系膜床的3种存在形势：系膜与系膜互为系膜床，系膜与脏器互为系膜床和系膜与后腹膜互为系膜床，咱们中心提议系膜床的3种解离手段：(1)系膜与系膜或后腹膜游离：系膜床较为疏松，少有血管，于腹膜下筋膜平面分裂，以推的钝性分裂为主；(2)系膜与脏器游离：由于系膜与实质脏器附着细致，需以切的锐性分裂为主；(3)系膜与血管游离：需要精确参预血管前筋膜纰谬，需勾通推切的钝性锐性分裂为主。见视频2。另外，要已毕胃癌膜剖解胃系膜“精确”切除，需要在术中隆重识别，精确参预几个进攻的筋膜层面或纰谬，如腹膜下筋膜纰谬、胃结肠系膜纰谬、胰腺后上、下纰谬(即Toldt交融筋膜浅层)、膈肌前筋膜层面、血管前筋膜纰谬和肾前筋膜纰谬等，以已毕胃癌膜剖解“精确手术理念”的宗旨。见图4。

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总之，胃癌膜剖出恭术淡化了淋巴结分组分站，更强调精确层面的分裂，在保证D2淋巴结清扫的前提下已毕胃癌所属胃系膜的竣工切除。

图片源流 本文图片均来自许燕常团队

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